Inledning

När man pratar om psykisk ohälsa hos äldre så menar man framför allt depressionssjukdomar, demenser samt akuta förvirrings tillstånd. Många äldre har dessutom fysiska handikapp och nedsatta sinnesintryck vilka kan påverka diagnostiken och behandlingen av psykisk sjukdom. Hög ålder i sig utgör en riskfaktor på grund av biologisk åldrande, sociala förändringar med rollförluster och understimulans. Psykologiska händelser med ett ökat antal negativa livs händelser ofta förluster med svåra sjukdomar hos anhöriga och vänner kan också påverka.

Depression

Depression är en av de vanligaste folksjukdomarna och drabbar omkring fem procent av befolkningen. Med depression menas här att symtomen är så svåra att man behöver medicinsk hjälp.
Depression är vanligare hos äldre. Bland dem som vistas på sjukhem eller inom sjukvården lider var tredje av en depression. Trots att det finns effektiv behandling mot depression får många inte hjälp. Därför är det viktigt att anhöriga och personal är uppmärksam på tecken som tyder på en depression.

Depression beror i grunden på en förändrad känslighet i hjärnan. Den är oftast en följd av åldrande och medfödda anlag, men ibland kan den vara orsakad av till exempel infektioner eller missbruk. Även yttre starka påfrestningar kan göra att man drabbas depression. Det kan till exempel vara en nära anhörigs bortgång, kroppsliga handikapp som begränsar kontakten med omvärlden eller ekonomiska problem.

I hjärnan finns så kallade signalsubstanser, bland annat serotonin, som förmedlar budskap mellan hjärnans olika celler. Dessa signalämnen reglerar bland annat glädje, sorg, ångest, oro, sömn, aptit och sexualitet. När vi åldras minskar halterna av dessa ämnen i hjärnan.
Brist på viktiga vitaminer, som B12 och folsyra, kan också bidra till att man drabbas av depression.

Depressioner hos äldre kan ibland ta sig i uttryck i demensliknande beteende med minnes- och uppmärksamhetsstörning, som oftast går över vid behandling och en avpassad omvårdnad. Man kan dela upp depressionen i grupper.

Atypisk depression (eller maskerad depression) där symtomen kan vara förvirring, agitation, smärta eller mag- och tarmbesvär.
Sekundär depression beror på organiska fel som vid exempelvis demens, stroke, Parkinsons sjukdom. Sekundär depression kan också utlösas av annan kroppslig sjukdom som exempelvis hjärt- och kärlsjukdom, cancer, infektion. Depressionen kan också utlösas av psykiska orsaker eller av läkemedel.
Dystymi innebär att personen känt sig dyster och nedstämd under en lång tid. Den deprimerade upplever ofta koncentrationssvårigheter, har bristande energi och nedvärderar sig själv.

Ångest och oroskänslor är också vanliga symtom i samband med depression. Ibland är ångesten så dominerande att man söker hjälp på grund av detta och inte på grund av nedstämdheten. Irritabilitet och vredesutbrott kan vara andra tecken på depression som lätt misstolkas och kanske döljer de övriga symtomen.

Kroppsliga symtom som aptitlöshet, förstoppning och muntorrhet förekommer ofta tillsammans med de psykiska symtomen på depression. Värk, sveda och smärtor av olika slag kan också vara tecken på en bakomliggande depression, särskilt hos äldre människor. Depressionen påverkar hela människan, både kropp och själ. Livsglädjen och vitaliteten försvinner. Ibland tar det sig uttryck i form av förlångsammade rörelser och ansiktsuttrycket kan bli stelt och livlöst. Den deprimerade orkar till slut inte föra ett vanligt samtal och kan t o m få svårt att svara på frågor.
Skuldkänslor och nattsvarta tankar färgar tillvaron och livet kan kännas meningslöst. Dödsönskningar och självmordstankar kan förekomma, särskilt vid djupa depressioner. Självmord kan ses som den enda och bästa utvägen.

Förvirringstillstånd

När hjärnan utsätts för någon form av extrem belastning, till exempel stress eller tillfällig syrebrist, störs hjärnans normala sätt att fungera. Ibland blir störningarna så svåra att man hamnar i ett förvirringstillstånd, konfusion (drabbar ofta dementa). Förvirringstillstånd är allra vanligast hos äldre personer. Typiskt för besvären är att de är tillfälliga och att inga bestående hjärnskador nödvändigtvis uppstått. Men förvirringen är en varningssignal om att hjärnan utsatts för belastning (hjärninsufficiens). I en del fall kan det vara ett allvarligt tillstånd. Det är därför viktigt att man själv eller med stöd av anhöriga vänder sig till sjukvården så att man får en medicinsk bedömning.

Vanliga orsaker till extrem belastning på hjärnan kan vara infektion, smärta, blodtrycksfall eller andra kroppsliga orsaker. Hos äldre kan en så enkel åkomma som förstoppning ge upphov till förvirring. Men även större förändringar i livet, till exempel byte av bostad, kan ligga bakom. Det är också mycket vanligt att läkemedel orsakar förvirringstillstånd, till exempel smärtstillande och inflammationshämmande läkemedel.

Att man kommit in i ett förvirringstillstånd visar sig ofta snabbt, under loppet av några timmar. Man har svårt att uppfatta omgivningen och tänka klart, liksom att tala och förstå och att agera på ett lämpligt sätt. Natt kan vändas till dag och det är svårt att koncentrera sig på att göra en sak i taget.

Man går bara omkring och plockar bland sina saker och talar osammanhängande. Ibland kan man få hallucinationer, tycka sig se eller höra saker som inte finns i verkligheten. Förvirringstillståndet utvecklas på kort tid, från några timmar till dagar. Tillståndet kan bli bättre och sämre flera gånger under en dag. En del gånger kan allvarliga sjukdomstillstånd ligga bakom förvirringen, tillstånd som kräver snabb medicinsk bedömning. Ibland blir en del äldre förvirrade mot slutet av dagen, ofta till följd av trötthet. Då kan det räcka med vila för att symtomen ska gå över.

Orsakerna ska behandlas i första hand
Ofta är man i ett tillstånd av förvirring samtidigt som man har andra sjukdomar eller besvär. Det är vanligt att besvären och sjukdomen i sig kan ha utlöst förvirringen.
Listan på utlösande faktorer kan göras hur lång som helst. Därför är det viktigt att utreda varje förvirringstillstånd och ta reda på bakomliggande orsaker. Konfusion är ett allvarligt tillstånd som obehandlat kan leda till döden.

Orsaker till förvirringstillstånd:

– försämrad blodcirkulation i hjärnan, på grund av till exempel stroke eller blodtrycksfall vid narkos
– Försämrad blodcirkulation i övrigt i kroppen, på grund av till exempel lungemboli eller hjärtinfarkt
– smärta
– infektioner
– urinstämma, det blir ett stopp för urinen och man kan inte kissa
– förstoppning
– skallskada
– läkemedelsbiverkningar
Kommer man under läkarvård och orsaken till förvirringen fastställs och behandlas kan förvirringen upphöra inom några dygn. Ibland måste man få olika typer av lugnande läkemedelsbehandling, men först då grundorsakerna till förvirringen hittats och behandlats.

Eftersom förvirringstillståndet har samband med ett stresstillstånd i hjärnan är det viktigt att försöka undvika sådant som orsakar stresstillståndet. Det kan vara svårt att förebygga akuta besvär och sjukdomar som orsakar förvirring. Men om man exempelvis har en kronisk sjukdom, till exempel en hjärt- kärlsjukdom, kan en försämring leda till ett förvirringstillstånd. Då är det viktigt att sådana sjukdomar behandlas kontinuerligt på bästa sätt.
-Symtom vid en konfusion är ett grumlat medvetande som innebär att personen har ett minskat medvetande om sin omgivning och har svårt att behålla uppmärksamheten.
-Personen är också desorienterad till tid, rum och person.
-Andra symtom kan vara störd perception, vilket innebär feltolkningar, illusioner eller hallucinationer.
-Vidare kan det förekomma tidvis osammanhängande tal och sömnstörningar.
-Minskad eller ökad psykomotorisk aktivitet förekommer.

Det är viktigt att känna igen ett förvirringstillstånd och kunna identifiera orsaken för att kunna ge rätt behandling, omvårdnad och bemötande. I bemötandet av en förvirrad person är det viktigt att ha en lugn, tolerant och förstående attityd. Det är också viktigt att tänka på att när någon har kommit ur sitt förvirringstillstånd så kommer han/hon oftast ihåg vad som hänt under tiden. Därför bör man alltid uppträda så att man inte kränker personen.

Demenssjukdomar

Demenssjukdomar kan delas upp i tre olika grupper:
Degernativa sjukdomar. Hjärnvävnad dör och hjärncellerna förlorar sin förmåga på grund av sjukliga förändringar. Till denna grupp hör bland andra senildemens, Alzheimerssjukdom och frontallobsdemens.
Vaskulära kärlrelaterade sjukdomar. Sjukdomen beror på olika vävnads- och kärlskador i hjärnan. Den kliniska bilden av vaskulär demens varierar beroende på var i hjärnan skadorna sitter. Till denna grupp hör bland annat multiinfarktdemens.
Övriga sjukdomar. I denna grupp samlas demens sjukdomar som är ovanligare och de har andra orsakas förklaringar. Orsakerna kan vara förgiftningar eller att personer har ett protein med infektiösa egenskaper som vid exempelvis Creutz-Jakobs sjukdom.

Den vanligaste demenssjukdomen är senil demens av Alzheimer typ. Senil demens och Alzheimers sjukdom skiljs inte åt idag utan diagnosen är Alzheimers sjukdom. En demens sjukdom som bryter ut före 65 års ålder är en pre-senil demens.

Begreppet demens ska endast användas vid långvarig nedgång (minst ett halvår) av minnet och andra intellektuella funktioner på ett sätt som medför tydliga problem i de vardagliga aktiviteterna.
Demenssymptomen uppkommer då nervceller/nervbanor i delar av hjärnan som är viktiga för olika intellektuella funktioner skadas.
Alzheimers sjukdom är den vanligaste demensorsaken. Andra vanliga orsaker är förträngningar, blodproppar eller bristningar i hjärnans blodkärl, skallskador, påverkan av nervskadande ämnen (t ex alkohol och lösningsmedel) eller infektioner som påverkar nervsystemet. Vissa neurologiska sjukdomar, t ex Parkinsons sjukdom ger ökad risk för demens. Det är större risk att drabbas av demens ju äldre man blir, men vissa demenssjukdomar visar sig redan i 40-60- års åldern. Detta gäller t ex den tidiga formen av Alzheimers sjukdom och Pannlobsdemens.

När en person börjar visa symptom som kan tyda på demenssjukdom, är det viktigt att en demensutredning genomförs. Först när man vet orsaken till symptomen kan man sätta in rätt behandling och planera lämpliga stödinsatser.
Stödet till en person med demenssjukdom måste anpassas till graden av funktionshinder. Man brukar tala om tre svårighetsgrader, nivåer eller stadier av demens:
-Mild demens innebär att personen klarar ett självständigt vardagsliv med råd, uppmuntran och samtalsstöd.
-Medelsvår demens innebär att personen på grund av sina intellektuella funktionsnedsättningar är i behov av dagliga hjälpinsatser, till exempel för att påminnas om att ta mediciner, laga mat eller sköta hygienen.
-Svår demens innebär att personen på grund av sin demenssjukdom är i behov av omfattande hjälp med sin personliga vård och inte kan lämnas utan tillsyn.

Alzheimers sjukdom

Symtomen kommer smygande och det tar för det mesta något eller några år innan de är så tydliga att diagnosen står klar. Vid sidan av minnesstörningar är det typiskt med tilltagande tecken på en nedsatt funktion i hjärnans tinning- och hjässlober. Ofta dominerar skadesymtom från antingen höger eller vänster hjärnhalva i början av sjukdomsutvecklingen.
Skadorna i hjärnan orsakas av att äggviteämnet beta-amyloid finns i överskott och bildar mikroskopiska klumpar, plack, bland nervcellerna. Detta skadar hjärnnervernas funktion. De förlorar successivt sina.8 kopplingsställen, synapser, och skrumpnar så småningom bort.
Kvar blir små trekantiga nystan av nervcellernas stomme, så kallade neurofibrillförändringar. De nervceller som innehåller signalämnet acetylkolin börjar först förtvina vid sjukdomen.

Dessa skador leder ofta till att:
- Den minskade intellektuella förmågan kan yttra sig i att personen inte kan föra logiska resonemang längre.

-Svårigheter att lära sig nya saker och förmågan att tänka abstrakt försämras.

-Personligheten förändras och den demente personens omdöme förändras.

- Anomin, ord glömska, kan bli påtaglig och personen med demens tycks stanna upp gång
på gång i sitt tal.
Ibland förekommer afasi, svårigheter att uttrycka sig i tal.
Apraxi innebär en oförmåga att utföra tidigare inlärda vanor och rörelser.

En del personer med Alzheimers sjukdom drabbas av agnosi som innebär en oförmåga att känna igen vissa föremål eller personer. Agnosin kan komma plötsligt och är svår att förstå för exempelvis anhöriga.

Frontallobsdemens

Vissa demenssjukdomar drabbar hjärnans främre del och kallas därför pannlobsdemens (frontallobsdemens). Ibland används beteckningen frontotemporaldemens eftersom nervcellerna i den främre delen av tinningloben (temporalloben) också drabbas.
Med demens menas en långdragen omfattande försämring av psykiska funktioner som intellekt, emotioner och personlighet.

Frontallobsdemens kan orsakas av olika sjukdomar och de två vanligaste är: frontallobsdegeneration (FLD) av icke alzheimertyp samt Picks sjukdom. Man räknar med att frontallobsdemens svarar för cirka 10% av alla demenssjukdomar. Sjukdomen börjar vanligtvis i 50-60-års åldern men debut ner i 40-års åldern är inte ovanligt.
Personlighetsförändring och beteendestörningar utvecklas oftast långsamt vilket för det svårt för omgivningen att uppfatta dessa som sjukdomsyttringar och misstänka en demenssjukdom. Personlighetsförändringen domineras av förlust av omtanke med hämningsbortfall och distanslöshet. Detta kan resultera i ett taktlöst beteende och närmast betraktas som ”asocialt”. Den drabbade blir ineffektiv, okoncentrerad och kan försumma den egna familjen. Svårigheter att kontrollera och anpassa beteendet kan yttra sig i rastlöshet, lättutlöst aggressivitet, omdömeslösa ekonomiska transaktioner, snatterier och vårdslöshet i trafiken. Med brist på insikt är det oftast som om den drabbade inte ”bryr sig”. Emotionella störningar med humörsvängningar är vanligt.

Sena symtom är motorisk språkstörning som exempelvis ekolali, upprepar det som sägs tidigare som ett eko. Överdrivet födointag (hyperfagi), vanföreställningar, hallucinationer, minnesstörningar och motorisk sväljstörning är också exempel på sena symtom.

Det finns ett flertal skillnader mellan frontallobsdemens och Alzheimers sjukdom. Speciellt beträffande klassiska symtom som minnesstörning, svårigheter att känna igen och orientera sig är typiska vid Alzheimers sjukdom, medan tidiga symtom vid frontallobsdemens oftast är en personlighetsförändring med bristande sjukdomsinsikt, omdömeslöshet och känslomässig avtrubbning. Sjukdomsförloppet är oftast mycket svårt för både den drabbade och dennes familj.

Multiinfarktdemens

Multiinfarkt demens uppstår efter många, små blodproppar i hjärnan, vilket leder till syrebrist och därmed att hjärnceller dör. Har man oregelbunden hjärtrytm eller förträngningar i de blodkärl som försörjer hjärnan med syre, löper man ökad risk att drabbas av sjukdomen. Likaså ökar risken när man blir äldre och blodkärlen förkalkas.

Skadorna som multiinfarkt demens ger kan inte repareras; däremot kan man förebygga nya skador. Sjukdomen orsakas av i stort sett samma saker som ger blodpropp i hjärnan, men hos den multiinfarkt dementa drabbas de små blodkärlen.

Symtomen vid multiinfarktdemens kommer oftast mer akut än vid andra demenssjukdomar. De första symtomen kan vara neurologiska symtom som exempelvis förlamning i en arm. Oförmåga att läsa och skriva kan också vara ett tidigt symtom. Så småningom utvecklas psykiska symtom som eufori, omdömeslöshet och distanslöshet. Minnesstörningar utvecklas men personligheten bevaras längre och personen kan ha en viss sjukdomsinsikt.

Det finns ingen direkt behandling av en multiinfarktdemens utan att man ordinerar antikoagulationsmedel eller acetylsalisylsyra för att förhindra att det bildas att det bildas fler proppar i hjärnans kärl.
För övrigt är det viktigt med stimulans och godomvårdnad för att fördröja förloppet.

Demensutredning

Alla människor med ett demensliknande beteende bör utredas. Syftet med utredningen är att tidigt upptäcka eller utesluta behandlingsbara orsaker till ett dement beteende.
Ett annat syfte är att erbjuda lämpligt medicinskt, psykologiskt och socialt omhändertagande.

En demensutredning innehåller följande delar:
Uppgifter hämtas in från patienten och de anhöriga om vilka symptom som visat sig och hur dessa utvecklats.

Allmän läkarundersökning med särskild uppmärksamhet på nervsystemet och hjärt- kärlsystemet.

Testning av intellektuella funktioner. Resultatet bedöms mot bakgrund av patientens medicinska och psykiska tillstånd samt sociala situation. Ibland kommer man fram till att en patient har tillfälligt nedsatt intellektuell förmåga på grund av övergående sjukdom med allmän kraftlöshet och förvirring. Orsaken kan också vara avtrubbande mediciner eller obehandlad depression.

Laboratorieundersökningar, främst för att fånga upp invärtes sjukdomar eller bristtillstånd som kan ge demensliknande symtom, t ex rubbningar i ämnesomsättningen eller brist på vitamin B12.

I de flesta fall ingår även någon form av hjärnavbildande undersökning, oftast en så kallad skiktröntgen dvs datortomografi av hjärnan.

Utredningen ska leda till:
Säker bedömning vad gäller om patienten verkligen har utvecklat ett demenstillstånd (symptomdiagnos) och vilken sjukdom som i så fall som ligger bakom (orsaksdiagnos).

Information till patienten och de anhöriga om vad utredningen visat och vad diagnosen innebär.

Information om vilken behandling som finns och som kan erbjudas.

Rådgivning om förhållningssätt och stödinsatser som kan ge den drabbade ökade möjligheter att leva meningsfullt och tryggt trots funktionsproblemen.

Symptomen vid demenssjukdomar kan förvärras av att det samtidigt finns andra tillstånd som påverkar hjärnans kapacitet. Att undersöka om så är fallet, är en viktig del av en demens utredning. Samma sak gäller om ett demenstillstånd hastigt förvärras eller kompliceras av förvirring.

Läkemedel och äldre

Äldre personer är mer känsliga för läkemedel än yngre. Medicinering av äldre kräver större försiktighet och oftast lägre doser än normal dosering.
Många läkemedel kan ge nedsatt uppmärksamhet, utlösa förvirringstillstånd eller på annat sätt vara olämpliga vid demens. Det gäller till exempel vissa psykofarmaka, smärtstillande medel, epilepsimediciner, Parkinsonläkemedel m fl. Läkaren bör bedöma om patienten verkligen är i behov av läkemedlet i fråga eller undersöka om det kan finnas alternativ behandling (helhetsyn). Ibland går inte ett visst läkemedel att ersätta och man får då försöka hitta en dosering som ger minimala biverkningar men ändå har effekt.

Omvårdnad och bemötande

Som tidigare nämnts är risken stor för passivitet, social isolering, depression och andra psykiska reaktioner när en person drabbas av en demenssjukdom. Att som nära anhörig ge stöd och uppmuntran är en viktig uppgift men mycket krävande, eftersom situationen leder till att man själv känner sig sorgsen och orolig. Som närstående kan man också ha samvetsförebråelser för att man inte räcker till eller för att man i vissa situationer reagerar på ett sätt som sårar den demensdrabbade personen, exempelvis genom onödiga tillrättavisningar eller irritation.
Det är därför nödvändigt att man som anhörig själv söker stöd genom att samtala om sin situation och sina känslor med någon eller några personer som man har förtroende för. Förutom av släkt och vänner kan man få hjälp via vårdcentralen eller distriktssköterskan. På många orter finns anhöriggrupper eller anhörigföreningar, där man kan träffas och dela sina erfarenheter med andra i liknande situation. Där har man också möjlighet att öka sina faktakunskaper om demenssjukdomar.

En demenssjukdom leder så småningom till så omfattande funktionsnedsättningar, att personen inte längre klarar sina aktiviteter utan dagliga insatser av andra för påminnelser och praktisk hjälp. Det kan vara svårt att erkänna att man inte klarar sig själv och det är vanligt att personen känner sig kränkt och förnekar sina svårigheter, då man föreslår olika stödinsatser. Som anhörig eller annan vårdansvarig gäller det att skapa förtroende och visa respekt, samtidigt som man är ärlig och tydlig. Detta ställer höga krav på kunskaper och personligt engagemang. Ingen person kan i längden klara att ensam ansvara för vården av en demenssjuk anhörig.
Det är viktigt att man som anhörig vårdare samverkar med kommunens vård- och omsorgsansvariga, dvs distriktssköterskan och biståndshandläggaren. I många kommuner kan man få hjälp av särskilda demenssjuksköterskor eller anhörigstödjare. Distriktsarbets- terapeuten kan bistå med vissa hjälpmedel och ge råd om nivåanpassade aktiviteter, som ger intellektuell stimulans och understödjer kvarvarande funktioner. Kommunerna kan vid behov erbjuda olika nivåer av bistånd såsom hemtjänst, dagverksamhet, korttidsboende och permanent vårdboende.

Behandlingsplan

I behandlingen är det nu viktigt att utreda vad förvirring beror på, så att man kan få den vård, behandling och bemötande man behöver.
Om man uppfattas som dement så finns det en risk att man tar konfusionen som en naturlig del av en demens eller i en begynnande demens.
Orsakerna till förvirringen kan vara nått helt annat än det man först tror eller uppfattar som. Det kan mycket väl vara så att det är något i miljön som gjort personen förvirrad, t.ex. En granne kan retat upp sig på honom och hotat honom. Prover bör tas för att utesluta infektion, somatisk undersökning skall kunna utesluta smärtor om så är fallet, Eller undernäring m.m som utlösande faktor. .

Personen bör läggas in på lämplig avdelning så man kan utreda eventuellt utlösande faktorer, uppmärksamma plötsliga förändringar av beteendet och ogynnsamma reaktioner av läkemedel. Uppgifter skall nu också samlas för demensutredning.

Har man uppvisat aggressivitet i hemmet så är det inte omöjligt att det fortsätter på avdelningen. Om så är fallet att personen uppvisar aggressivitet och motorisk oro så är det troligen nödvändigt att med läkemdel dämpa detta, men det kan också vara nödvändigt för att kunna ge personlig tillsyn och i utredning av orsaks faktorer.